Kritikus állapotú beteg táplálása az Intenzív osztályon

Szerző: Szabó Melinda ápoló, Varga Dorottya ápoló
Intézmény: Szent Pantaleon Kórház-Rendelőintézet Dunaújváros, AIBO
Kategória: Kritikus állapotú betegek táplálása (Aneszteziológia és Intenzív terápia)

Bevezetés/ Esetbemutatás

Az esettanulmányhoz egy 67 éves nő beteget választottunk. A hosszú ideig tartó kórházi ápolás során tápláltsági állapota jól nyomon követhető volt.

Németországban kezdték el kezelni az ismert COPD-s beteget, acut exacerbacio miatt. Lélegeztetési nehézségből kifolyólag hypoxiássá vált, ebből adodó szívmegállás miatt reanimálni kellett. Elhúzódó lélegeztetés és több leszokatatási kísérlet sikertelenségét követően tracheostomia vált szükségessé.  Osztályunkra tracheostomás kanüllel, respirálva érkezett. A terápiás és az ápolási cél a beteg mielőbbi lélegeztető gépről való leszoktatása, dekanülálása, önnellátási funkciók visszaállítása volt.

Érkezésekor a 4-es MUST pontszámmal rendelkező beteg, magas kockázatúnak számított tápláltsági állapota szempontjából. A beteg súlyos akut malnutritioja labor leleteiben is megmutatkozott: 29 g/l albumin valamint, 53 g/l összfehérje jelezte a várható szövődmények magas rizikóját. (Labor eredményeinek alakulását a mellékletben szereplő táblázatban foglaltuk össze.)

Célkitűzés

Az esettanulmány célja a beteg enterális táplálási módjának bemutatása. A tápláltsági állapot javulásával a beteg állapotában bekövetkezett minőségi változás ismertetése.

Alkalmozott módszerek

Tiszta tudattal érkezett hozzánk. A kezdetektől forszíroztuk a gépről való leszoktatását. Eleinte 1-2 órát, majd egyre hosszabb időt töltött lélegeztetőgép nélkül, 0₂ támogatás mellett. Miután az éjszakákat is kielégítően töltötte respirátor nélkül, dekanüláltuk.

A beteg táplálását főként enterális úton próbáltuk megvalósítani, mivel ezekben a napokban a beteg per os fogyasztott, ezt egészítettük ki szükség szerint parenterálisan. Miután ebédjének a felét több napon kersztül megbízhatóan elfogyasztotta, tápszondáját eltávolítottuk. Állapota azonban romlásnak indult, melyet non-invazív lélegeztetés segítségével sem tudtunk áthidalni. Ismételten tracheostomás kanült helyeztünk be, valamint gépi lélegeztetést kezdtünk.

Ezt követően a per os bevitele minimálisra csökkent, mely néhány korty fogyasztását jelentette. Szondatáplálás vált szükségessé. Nutrison Energy Multy Fibert indítottunk a napszaki ritmus megtartásával, frakcionáltan. Gyomor ürülése nem volt kielégítő, ezért a megfelelő kalóriabevitel eléréséhez all-in-one oldatot adtunk intravénásan.
Az elkövetkező napokban a beteg állapota hullámzó volt. A gépi lélegeztetés elhagyását fokozatosan próbáltuk megtenni.

Táplálás tekintetében azonban újabb nehezségekbe ütköztünk. A betegnek volt egy férfi ökölnyi hasfali sérve, ami subileusos állapotot és abdominális compartment szindrómát eredményezett. Hasi panaszai miatt a nasogastrikus szondába való táplálást egyenletes beviteli móddal, Nutrison adagoló pumpa segítségével valósítottuk meg. A beteg folyamatos teltségérzete miatt azonban ezt is elutasította. Így kisebb mennyiség beadhatósága volt lehetséges.

Táplálásának kiegészítésében segített a Calogen, mely zsírsavakban, zsíremulziókban gazdag, így kis mennyiségben is magas kalória tartalommal rendelkezik. Alkalmazásával megvalósítható volt a krónikus légzőszervi betegségben előnyös emelt lipidtartalmú táplálás. A napi ajánlásnak megfelelően 3×30 ml-s adagot kapott a beteg. Ezzel már 420 kalóriás bevitelt tudtunk elérni. Fokozatosan emeltük mellé a Nutrison mennyiségét, és a normál táplálékbevitelt, folyamatos kínálással, a beteg hasi státuszához mérten. Állapota ismét javulásnak indult, sikeresen eltávolítottuk a tracheakanüljét. Per os egyre jobban fogyasztott, végül csak napi 1-2 doboz Nutridrinkkel egészítettük ki étrendjét. (A mellékletben kördiagrammon ábrázoltuk, a beteg állapováltozása során hogyan változtak a tápanyag beviteli módok.)

Eredmények

A kezdetben szarkopéniás, súlyos légzési elégtelenségben szenvedő beteg a respirátorról leszoktathatóvá vált, a mesterséges légútját megtudtuk szüntetni. Egyedül evett-ivott. Ágy szélére önállóan ki tudott ülni, valamint járókerettel néhány lépés erejéig közlekedett. 47 nap intenzív osztályos ápolás után tiszta tudattal, jó kedély állapottal, testtömeg gyarapodással, rehabilitációra helyeztük. Tápláltságának javulását fizikai állapota és laboreredményei egyaránt jól tükrözték.

Következtetések

A kritikus állapotú betegek ellátásában nagy hangsúlyt kap a megfelelő tápláltsági állapot elérése, és annak megtartása, mellyel a betegségek kimenetele jelentősen javítható. A gépi lélegeztetés még a kooperábilis állapot megtartása mellett is nagy mennyiségű gyógyszer bevitellel jár, mely önmagában is étvágytalanságot eredményez. Ehhez hozzájárul a pszihés státusz, a kiszolgáltatott helyzetből adódó elutasítás. Az elégtelen táplálkozás közvetetten hypoxaemiát okoz. A légzőizmok ereje csökken, romlik a fertőzésekkel szemben az ellenálló képesség. A betegséggel összefüggő fokozott energiafelhasználás tovább fokozhatja az izomvesztés, így egy ördögi kör alakul ki. Ezért fontos a kritikus állapotú betegek tápláltsági állapotának és kalória szükségletének pontos meghatarázosa, a rendelkezésre álló, széles választékú enterális és parenterális tápoldatok adott esethez való adaptációja. A készítmények, beviteli módok körültekintő alkalmazásával és a táplálás terápia folyamatos kontrolljával jelentősen javítható a betegségek kimenetele.

Melléklet:

Se Összfehérje	Se Albumin	Dátum 2017.
53 g/l	29 g/l	02.09. / 2. ápolási nap
55 g/l	26 g/l	02.14./ 7. ápolási nap
60 g/l	29 g/l	02.20. / 13. ápolási nap
62 g/l	35 g/l	03.21./ 42. ápolási nap